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当医院では、初診問診票・各ワクチン専用の問診票をＰＤＦファイルにてご用意しております。
各問診票をダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参いただきますと時間短縮になります。
どうぞご利用ください。

はじめて当院を受診される患者様用の問診票です。

任意予防接種の予診票になります。

インフルエンザ予診票

インフルエンザワクチンにはこれまでと同じ注射によるワクチンと新しく鼻に噴霧する「フルミスト」というワクチンが発売されました。
注射インフルエンザワクチン用予診票と「フルミスト」予診票のどちらかを選択して、ＰＤＦファイルをダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参ください。

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おたふくかぜ予診票

おたふくかぜワクチン接種予定の方は、ＰＤＦファイルをダウンロードして印刷後、ご記入の上ご持参ください。